Тема: Гемобластозы. Лейкемоидные реакции
Лейкозы, определение понятия. Опухолевая природа лейкозов
Гемобластозы (от греч. haima – кровь + blast – разрастание, росток + оз – патологический процесс, заболевание) – опухолевые заболевания системы крови.

К гемобластозам относятся две разновидности опухолей: лейкозы и гематосаркомы.

Лейкозы – это опухоли из кроветворных клеток с первичной локализацией в костном мозге.

Гематосаркомы – опухоли из кроветворных клеток, находящихся вне костного мозга. Гематосаркомы в отличие от лейкозов характеризуются местным, локальным ростом (солидные опухоли). К числу гематосарком относят все разновидности лимфо-, миело-, эритро-, мегакарио-, плазмобластных сарком, а также морфологически недифференцируемые гематосаркомы (лимфогранулематоз, лимфома Беркетта и др.).

На начальных этапах роста гематосаркома поражает какую-либо ткань, содержащую кроветворные клетки (например, лимфатические узлы). В последующем опухолевые клетки могут метастазировать в костный мозг, придавая процессу генерализованный, «системный» характер. Поскольку после этапа метастазирования дифференцировать лейкозы и гематосаркомы не представляется возможным, а общая опухолевая природа данных процессов не вызывает сомнений, то все опухоли кроветворной ткани можно объединить общим термином «лейкозы» (Адо А.Д. и др., 2000).

Лейкоз – это опухоль, исходящая из кроветворных клеток костного мозга, в основе развития которой лежит неконтролируемый рост клеток с преобладанием процессов их пролиферации над дифференцировкой и образованием очагов патологического кроветворения в органах и тканях, в норме не участвующих в гемопоэзе.

В отличие от лейкоцитозов, лейкопений и лейкемоидных реакций лейкоз является болезнью системы крови, а не реактивным состоянием.

Лейкозы характеризуются: анаплазией, гиперплазией, дисплазией и метаплазией кроветворной ткани.

Анаплазия – неспособность лейкозных клеток к правильной дифференцировке, созреванию, нарушение функций лейкоцитов.

Гиперплазия – высокая пролиферативная активность лейкозных клеток создает огромную клеточную продукцию (гиперплазия – разрастание опухолевых лейкозных клеток).

Дисплазия – гиперплазия опухолевого ростка кроветворения приводит к вытеснению из костного мозга здоровых ростков с правильным типом гемопоэза.

Метаплазия – лейкозные клетки, циркулируя в крови, могут давать начало участкам патологического кроветворения в селезенке, лимфатических узлах (внекостномозговое кроветворение), а лимфопоэза – в костном мозге.
^ Этиология и патогенез лейкозов

Об опухолевой природе лейкозов свидетельствует наличие общих закономерностей, объединяющих лейкозы и опухоли:

• общие этиологические факторы, способствующие развитию лейкозов и опухолей;

• нарушение способности клеток к дифференцировке;

• атипизм опухолевых клеток;

• способность к метастазированию;

Этиология лейкозов до настоящего времени точно не установлена. Принято считать, что причинами лейкозов являются те же группы факторов, которые вызывают опухоли.

Существует несколько теорий происхождения лейкозов.

^ Радиационная теория. Роль ионизирующих излучений в возникновении лейкозов доказана в эксперименте. Как однократное, так и хроническое облучение лучами Рентгена в малых дозах может индуцировать лейкоз у лабораторных животных (крысы, мыши). Прослежено повышение заболеваемости острыми и хроническими лейкозами у жителей Хиросимы и Нагасаки (после атомной бомбардировки этих городов в 1945 г.), у рентгенологов и радиологов. Приводятся данные об увеличении частоты лейкозов у больных, леченных большими дозами лучей Рентгена по поводу злокачественных новообразований.

^ Теория химического лейкозогенеза. Экспериментально доказана возможность индуцирования лейкозов у животных введением канцерогенных веществ (диметилбензантрацен, метилхолантрен и др.). В настоящее время накоплены данные, указывающие на увеличение риска заболевания лейкозами у людей, имеющих длительный профессиональный контакт с бензолом и летучими органическими растворителями (шоферы, работники кожевенной и обувной промышленности и т.д.). В последние годы отмечено заметное учащение случаев острого лейкоза у больных злокачественными новообразованиями, принимавших цитостатические препараты (циклосфосфан, метотрексат, миелосан, и др.). К лекарственным препаратам, способным индуцировать лейкозы, относятся также бутадион, левомицетин и некоторые другие.

^ Вирусная теория связывает возникновение лейкозов с активацией (под действием радиации и химических факторов) латентных лейкозогенных вирусов. Доказанным является вирусное происхождение лейкозов у многих видов животных – птиц, мышей, крыс, хомячков, кошек, крупного рогатого скота (например, лейкозы коров), как правило, это РНК-содержащие вирусы, а также ДНК-содержащие вирусы, относящиеся к герпесвирусам. Вопрос о роли вирусов в происхождении лейкозов у человека остается во многом спорным. Против вирусной этиологии лейкозов у человека свидетельствует, прежде всего, факт невозможности прямой перевивки лейкозов при случайном переливании крови лиц, больных лейкозом, и отсутствие убедительных доказательств контагиозности лейкозов. Не описаны также случаи передачи лейкоза от больной матери плоду и новорожденному в период вскармливания грудью.

^ Генетическая теория имеет ряд убедительных аргументов. Наличие «лейкозных семей», в которых в ряде поколений несколько человек заболевали лейкозами, в том числе одной гистологической формы. Частое развитие лейкозов у людей с патологией хромосом (синдромы Дауна, Шерешевского-Тернера, Клайнфельтера). «Нестабильность» хромосом, проявляющаяся их разрывами (например, наследственная анемия Фанкони), часто сочетается с высоким уровнем развития лейкозов. У больных хроническим миелолейкозом выявлена «филадельфийская хромосома», которая является результатом транслокации гена abl хромосомы 9 на хромосому 22.

По-видимому, все перечисленные факторы (теории) действуют комплексно, приводя к злокачественному перерождению гемопоэтических клеток.

^ Патогенез лейкозов. В основе происхождения лейкозов лежит мутация и опухолевая трансформация нормальных гемопоэтических клеток под влиянием канцерогенного (лейкозогенного) фактора (ионизирующей радиации, химических веществ, вирусов и др.). В результате происходит выход кроветворных клеток из-под контроля регулирующих систем макроорганизма с активацией их пролиферации на фоне подавления дифференцировки.

Таким образом, трансформация нормальных гемопоэтических клеток в опухолевые (лейкозные) является следствием изменения в геноме, обеспечивающего «переключение» нормальной генетической программы на программу формирования опухолевого атипизма.

При этом под действием канцерогена опухолевой трансформации подвергается одна гемопоэтическая клетка, дающая в последующем (в процессе пролиферации) начало клону «однотипных» опухолевых (лейкозных) клеток. Формируется клон опухолевых (лейкозных) клеток – потомков одной первоначально мутировавшей клетки (моноклоновая опухоль), которые заселяют костный мозг. В моноклоновой стадии опухолевые клетки чувствительны к химиотерапии.

В процессе развития лейкоза (опухолевая прогрессия) происходят качественные изменения опухолевых клеток – переход от моноклоновости (гомогенности свойств опухолевых клеток) к поликлоновости (гетерогенности свойств опухолевых клеток) на основе нестабильности генетического аппарата опухолевых клеток. Моноклоновая опухоль превращается в поликлоновую злокачественную опухоль. На этой стадии развития лейкоза опухолевые клетки становятся устойчивыми к цитостатической терапии, метастазируют в органы и ткани, в норме не участвующие в гемопоэзе, образуют очаги внекостномозгового кроветворения.

В процессе развития лейкоза (опухолевая прогрессия) разные свойства опухолевой клетки (явления анаплазии, нерегулируемость роста, биохимический атипизм, способность к метастазированию и др.) изменяются по-разному, с разной скоростью, независимо друг от друга. Высокая и постоянная изменчивость разных свойств опухолей, с одной стороны, делает их гетерогенными, а с другой — способствует их адаптации к меняющимся условиям — недостатку кислорода, субстратов обмена веществ, а в ряде случаев — к лекарственным средствам. Последнее называют ускользанием опухоли от лечения. В целом процесс опухолевой прогрессии, способствуя высокой приспособляемости лейкозов, создаёт условия для нарастания степени их атипизма и, следовательно — их злокачественности.
^ Общие проявления лейкозов
Общие нарушения в организме при лейкозах проявляются в виде ряда клинических синдромов.

Анемический синдром связан с вытеснением нормального эритроидного ростка из костного мозга лейкозным, т.е. вследствие дисплазии, что приводит к развитию гипо- или апластической анемии.

^ Геморрагический синдром также возникает вследствие дисплазии при лейкозах. Развивается тромбоцитопения, повышается проницаемость сосудистой стенки, нарушается сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, что проявляется кровотечениями из мелких сосудов (кровотечения из десен, носа, кишечника).

^ Инфекционный синдром обусловлен клеточным атипизмом и неспособностью к выполнению лейкозными клетками функций зрелых лейкоцитов (фагоцитоз, иммунологическая реактивность). Вследствие этих причин организм больного лейкозом становиться уязвимым не только для патогенной микрофлоры, но и для условно-патогенных микроорганизмов.

^ Гиперпластический синдром – увеличение размеров органов вследствие формирования в них лейкемических пролифератов (лейкозная инфильтрация). Лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия, гипертрофия тимуса

^ Интоксикационный синдром – отравление продуктами клеточного распада (нуклеопротеидами) в результате гибели нормальных и лейкозных клеток.

Остеоартропатический синдром. Болезненность костей в наибольшей мере выражена в трубчатых костях и позвоночнике, в области суставов (артралгии). Обусловлена опухолевой гиперплазией костномозговой гемопоэтической ткани.

Нейролейкемия – поражение ЦНС, обусловленное метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга.

Причины смерти при лейкозах: анемия и тяжелая общая интоксикация, поражение жизненно важных органов (лейкозная инфильтрация, обширные кровоизлияния). Непосредственной причиной смерти больных могут стать инфекционные осложнения (пневмонии, сепсис, перитонит).
^ Принципы классификации лейкозов
В основу классификации* лейкозов положены следующие принципы.

1. Гистогенетическая характеристика лейкозных клеток (в зависимости от типа кроветворных клеток, подвергшихся злокачественной трансформации):

• опухоли из клеток миелоидной линии: острый миелобластный лейкоз, хронический миелоидный лейкоз, промиелоцитарный, хронические миеломоноцитарный и моноцитарный лейкозы, эритремия (болезнь Вакеза), эссенциальная тромбоцитемия и др.

• опухоли из клеток лимфоидной линии: острый лимфобластный, хронический лимфоцитарный, пролимфоцитарный, волосатоклеточный (редкий) лейкозы и другие.

^ 2. Степень дифференцировки (зрелости) лейкозных клеток (патогенетический принцип). В соответствии с этим лейкозы подразделяются на острые и хронические.

*Полная классификация лейкозов рассматривается в специальных руководствах по гематологии.
^ Острый лейкоз – это опухоль, исходящая из костного мозга, с полной утратой способности кроветворных клеток к дифференцировке на уровне бластов, составляющих морфологический субстрат опухоли.

^ Классификация острых лейкозов по цитоморфологическим признакам бластных клеток. В 1975 г. была создана Франко-Американо-Британская классификация острых лейкозов (гематологами Франции, США и Великобритании), основанная на цитоморфологических признаках бластных клеток (ФАБ-классификация), получившая широкое применение на практике.

Согласно цитоморфологической ФАБ-классификации*, острые лейкозы подразделяют на две группы: миелоидные и лимфобластные лейкозы.

^ 1. Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ): *М0 - острый миелобластный лейкоз с минимальными признаками дифференцировки; М1 - острый миелобластный лейкоз без признаков вызревания; М2 - острый миелобластный лейкоз с признаками вызревания; М3 - гипергранулярный острый промиелоцитарный лейкоз; М3v - микрогранулярный острый промиелоцитарный лейкоз; М4 - острый миеломонобластный лейкоз; М5а - острый монобластный лейкоз без признаков вызревания; М5b - острый монобластный лейкоз с признаками вызревания; М6 - острый эритробластный лейкоз (эритролейкоз); М7 - острый мегакариобластный лейкоз.

^ 2. Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ): *L1 - микролимфобластный ОЛЛ; L2 - ОЛЛ с типичными бластами; L3 - макролимфобластный ОЛЛ.

Выделенные нозологические формы острых лейкозов различаются по клиническим признакам и по ответу на цитостатическую медикаментозную терапию.

^ Классификация острых лимфобластных лейкозов по иммунологическому принципу. В 1995 г. Европейской группой по иммунологической характеристике лейкозов (European Group for the immunological characterization of leukemias, EGIL) была предложена классификация острых лимфобластных лейкозов по иммунологическому принципу. В соответствии с EGIL-классификацией острые лимфобластные лейкозы подразделяются на Т- и В-линейные лейкозы.

В основе данной классификации лежит характеристика клеток-предшественниц лимфопоэза по наличию на их мембране специфических маркёров – определенного набора антигенов дифференцировки – СD (cluster of differentation – кластер дифференцировки).
В зависимости от общего количества лейкоцитов и наличия бластных клеток в единице объёма крови выделяют четыре формы острых лейкозов.

1. Лейкемическая: число лейкоцитов превышает 30–50109/л., большое количество бластных форм лейкозных клеток.

2. Сублейкемическая: число лейкоцитов выше нормы (9109/л) до 30–50109/л, большое количество бластных клеток.

3. Лейкопеническая: число лейкоцитов ниже нормы (менее 4109/л), сравнительно небольшое количество бластных лейкозных клеток.

4. Алейкемическая: количество лейкоцитов в пределах нормы (4–9109/л), бластные клетки отсутствуют (бластные лейкозные клетки находят лишь в ткани костного мозга).
^ Острый лейкоз. Гематологическая картина острого лейкоза характеризуется появлением большого числа бластных клеток в крови (до нескольких десятков процентов) и лейкемическим провалом (hiatus leukaemicus), проявляющимся наличием бластных и (в небольшом количестве) зрелых клеток в крови при практически полном отсутствии их промежуточных форм.

Критерием лабораторной диагностики острых лейкозов служит наличие в костном мозгу свыше 30% бластных клеток. В крови отмечаются: нормохромная анемия и тромбоцитопения, развитие которых обусловлено угнетением нормального гемопоэза вследствие лейкемической трансформации кроветворения.

Острые лейкозы характеризуются высокой скоростью развития опухолевого процесса, что при отсутствии лечения быстро приводит к гибели больного.

^ Cтадии клинического течения острых лейкозов: первая атака, развернутая стадия, терминальная стадия или выздоровление.

Стадия первой атаки: период времени от проявления первых клинико-гематологических симптомов заболевания до получения эффекта от проводимой терапии.

^ Развернутая стадия острого лейкоза (стадия развернутых клинических проявлений) характеризуется чередованием ремиссий и рецидивов.

Ремиссия – исчезновение проявлений патологического процесса под влиянием цитостатической терапии.

Различают полную и неполную ремиссию.

^ Полная ремиссия характеризуется нормализацией клинических показателей, картины периферической крови и костного мозга в течение не менее 1 месяца.

Неполная ремиссия – состояние, при котором нормализуются клинические показатели и картины периферической крови, но в пунктате костного мозга сохраняются бластные клетки в количестве не более 20%.

Рецидив проявляется возвратом активной стадии заболевания после ремиссии.

^ Терминальная стадия острого лейкоза представляет собой полное истощение нормального кроветворения и развитие устойчивости к цитостатической терапии.

Под выздоровлением от лейкоза подразумевают полную ремиссию, сохраняющуюся в течение 5 лет и более.

^ Острый миелобластный лейкоз представляет собой опухоль, исходящую из клетки-предшественницы миелопоэза и состоящую преимущественно из миелобластов, утративших способность к дифференцировке.

Картина крови: панцитопения, анемия с мегалобластическими и гипохромными красными клетками, миелобласты в крови, миелобласты в костном мозге (более 30%), лейкемический «провал» (hiatus leukaemicus, лейкемическое «зияние»), который характеризуется наличием в периферической крови миелобластов и зрелых сегментоядерных нейтрофилов, отсутствием одной или нескольких переходных форм гемопоэза (например, промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов). Отсюда термин — лейкемический «провал». Причиной этого является торможение или блок процесса созревания лейкозных клеток. В цитоплазме бластов и более зрелых клетках обнаруживаются тельца Ауэра (Auer corpuscula — палочковидные включения красного цвета в цитоплазме, выявляемые при окраске по Лейшману). Формируется дефицит функционально полноценных лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов.

^ Острый лимфобластный лейкоз представляет собой опухоль, исходящую из клетки-предшественницы лимфопоэза. У взрослых бывает редко; в детском возрасте составляет 80% всех форм лейкозов (пик заболеваемости приходится на возраст 4-5 лет).

В зависимости от цитоморфологических признаков лимфоидных клеток выделяют три цитологических варианта ОЛЛ: L1 (микролимфобластный); L2 (с типичными бластами); L3 (макролимфобластный). В костном мозгу выявляется тотальная лимфобластная метаплазия. Картина крови: лимфобласты, анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения, значительно снижено содержание зрелых лимфоцитов (абсолютная лимфопения!). Обнаруживаются бластные клетки с аномальным кариотипом (анэуплоидия, изменение структуры хромосом). Характерны лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, нейролейкемия.

При низком уровне лейкоцитов не всегда выявляются бласты. Только исследование костного мозга может подтвердить диагноз ОЛЛ.
^ Хронический лейкоз – это опухоль, исходящая из костного мозга, с частичной задержкой способности кроветворных клеток к дифференцировке и накоплением вследствие этого клеток всех классов развития.

При хронических лейкозах клетки сохраняют способность к дифференцировке до стадии созревающих или зрелых клеток, т.е. морфологическим субстратом опухоли являются клетки V и VI классов.

Несколько упрощенно классификацию хронических лейкозов можно представить в следующем виде.

^ 1. Хронические миелопролиферативные лейкозы: хронический миелолейкоз, хронический моноцитарный (миеломоноцитарный) лейкоз, хронический нейтрофильный лейкоз, хронический эозинофильный лейкоз, истинная полицитемия (эритремия), эссенциальная тромбоцитемия, идиопатический миелофиброз (сублейкемический миелоз).

^ 2. Хронические лимфопролиферативные лейкозы: хронические В-клеточные лейкозы, хронический лимфолейкоз, волосатоклеточный лейкоз, парапротеинемические гемобластозы (миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, болезни тяжелых цепей); хронические Т-клеточные и NК-клеточные лейкозы.

В отличие от острых лейкозов моноклоновая («доброкачественная») стадия хронических лейкозов является более продолжительной (годы, десятилетия).

В развитии хронических лейкозов выделяют хроническую фазу, которая характеризуется длительным компенсированным течением, и фазу бластной трансформации, проявляющуюся бластным кризом с резким увеличением количества бластных клеток в костном мозгу и периферической крови (> 30%), прогрессированием анемии, тромбоцитопении и формированием внекостномозговых лейкемических инфильтратов.

Клинико-лабораторная картина хронических лейкозов характеризуются разнообразием признаков, строго специфичных для определенной формы заболевания. Наиболее распространенными вариантами хронических лейкозов являются хронический миелолейкоз, хронический миеломоноцитарный лейкоз, эритремия, хронический лимфолейкоз.
^ Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – одно из самых частых заболеваний в группе лейкозов. Морфологическим субстратом хронического миелолейкоза являются зрелые и созревающие клетки гранулоцитарного ростка кроветворения.

По современным представлениям ХМЛ возникает в результате соматической мутации в стволовой клетке-предшественнице миелопоэза, что в 85-95% случаев приводит к образованию хромосомного маркера – Ph'-хромосомы (Филадельфийская хромосома), являющейся продуктом транслокации между 9-й и 22-й хромосомами t (9-22).

Течение хронического миелолейкоза разделяют на стадии (фазы) заболевания в зависимости от степени зрелости клеточного состава крови.

В хронической фазе ХМЛ отмечается нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным ядерным сдвигом влево, обнаруживаются единичные миелобласты (2-3%), промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочко- и сегментноядерные гранулоциты.

По мере прогрессирования ХМЛ количество промиелоцитов и миелоцитов увеличивается при одновременном уменьшении числа палочкоядерных и сегментноядерных форм гранулоцитов. Отмечаются выраженная эозинофилия и базофилия (эозинофильно-базофильная ассоциация). В гранулоцитах обнаруживаются признаки дегенерации (псевдопельгеризация, низкая активность щелочной фосфатазы).

В фазе бластной трансформации происходит резкое «омоложение» лейкоцитарной формулы за счет увеличения числа промиелоцитов и миелобластов (не менее 30%), прогрессирует цитопения (анемия, лейкопения и тромбоцитопения), возникают лейкемические инфильтраты в коже, лимфоузлах, миокарде и других органах.

Основным признаком терминальной стадии является выявление при цитогенетическом исследовании поликлоновости опухолевых клеток (анэуплоидия).

^ Хронический лимфолейкоз – это опухоль иммунокомпетентной ткани, состоящая преимущественно из зрелых лимфоцитов, представленных в большинстве случаев В-клетками.

Характерен лейкоцитоз; в мазках крови преобладают зрелые лимфоциты, содержание которых может доходить до 80% и более. Важным признаком служит появление дегенеративных форм лимфоцитов – теней Боткина-Гумпрехта (результат раздавливания качественно неполноценных лимфоцитов при приготовлении гематологических мазков) и клеток Ридера (двуядерные лейкоциты).

Количество лимфоцитов в костном мозгу составляет не менее 30% всех миелокариоцитов. Характерны увеличение лимфатических узлов, гепато- и спленомегалия.

Функциональная неполноценность образующих опухоль лимфоцитов приводит к нарушению иммунологического гомеостаза, что становится причиной аутоиммунных конфликтов (аутоиммунные гемолитические анемии и тромбоцитопении); инфекционных осложнений (вследствие нарушения антителообразования) и т.д. В отличие от хронического миелолейкоза бластные кризы наблюдаются крайне редко, не развивается также вторичной резистентности к цитостатическим препаратам.
^ Краткая сравнительная характеристика острых и хронических лейкозов

(А.Ш. Чурилов и др., 2002)


Критерий

Острый лейкоз

^ Хронический лейкоз

Возраст

Чаще у детей

В основном взрослые после 40-60 лет

Соотношение полов

М : Ж = 2 : 1

М : Ж = 1 : 1

Латентный период

Несколько недель – несколько месяцев

Несколько месяцев – несколько лет

Картина крови

Общее кол-во L чаще умеренно увеличено (15-30 •109/л), бласты 10-90%, анемия, тромбоцитопения

Общее кол-во L значительно увеличено (150-250 •109/л),

Костный мозг

Угнетение эритроидных, миелоидных, мегакариоцитарных клеток, лейкозные бластные клетки > 30%

При ХМЛ: сод-е миелоцитов, метамиелоцитов, нейтрофилов.

При ХЛЛ: сод-е зрелых лимфоцитов

Хромосомный анализ

Непостоянно присутствуют разные хромосомные и генные аномалии

При ХМЛ в 95-100% выявляется филадельфийская хромосома

Течение и прогноз

Без лечения смерть наступает в течение нескольких недель

Без лечении при ХМЛ продолжительность жизни 18-24 месяца; при ХЛЛ 15-20 лет

Эффективность лечения

Прогноз лечения относительно благоприятный

Прогноз лечения неблагоприятный


Таким образом, острый и хронический лейкозы имеют различный морфологический субстрат. Острый лейкоз с течением времени не переходит в хронический, поскольку утраченную ранее способность к дифференцировке опухолевый клон вновь не приобретает. Хронический лейкоз может трансформироваться в острый лейкоз.
^ Лабораторная диагностика лейкозов. Принципы лечения лейкозов

Пункция костного мозга (трепанобиопсия) — основной метод исследования при лейкозах. Применяют с целью подтверждения диагноза и идентификации (морфологической, иммунофенотипической, цитогенетической) типа лейкоза. Миелограмма (количественная характеристика всех клеточных форм костного мозга) при острых лейкозах характеризуется увеличением содержания бластных клеток более 5% и до тотального бластоза.

^ Цитохимическое исследование — проводят с целью выявления специфических для различных бластов ферментов.

Так, при острых миелобластных лейкозах определяется положительная реакция на миелопероксидазу, липиды, хлорацетат эстеразу. При острых лимфобластных лейкозах определяется положительная ШИК-реакция на гликоген (реактив Шиффа); отрицательная реакция на липиды, миелопероксидазу, хлорацетат эстеразу.

^ Иммунофенотипический метод – позволяет определить с помощью моноклональных АТ наличие или отсутствие кластеров дифференцировки бластных клеток (CD-маркёры). Используется для дифференциальной диагностики острых морфологически недифференцируемых лимфобластных и миелобластных лейкозов.

^ Цитогенетическое исследование лейкозных клеток позволяет определить хромосомные аномалии, уточнить диагноз и прогноз.

Принципы лечения лейкозов. Специфическая химиотерапия направлена на достижение и закрепление ремиссии заболевания. Антибактериальная терапия – проводят для борьбы с инфекциями, обусловленными агранулоцитозом. Заместительная терапия: трансфузия эритроцитарной, тромбоцитарной массы; трансфузии компонентов крови; трансплантация стволовых клеток крови или костного мозга.

^ Лейкемоидные реакции
Лейкемоидные реакции (т.е. подобные лейкозам) – это патологические реакции крови, сходные по картине крови с лейкозами, но отличные от них по патогенезу.

Лейкемоидные реакции являются реактивными состояниями кроветворного аппарата, лимфатической и иммунной систем организма, возникающие в ответ на воздействие на организм какого-либо повреждающего фактора (чаще инфекционного).

^ Лейкемоидные реакции (ЛР) – патологические реакции системы крови, характеризующиеся изменениями в периферической крови, сходными с таковыми при лейкозах (лейкоцитоз, появление незрелых форм лейкоцитов) и исчезающими после купирования вызвавшего их первичного процесса. При этом клеточный состав костного мозга остается нормальным (в отличие от лейкозов).

Лейкемоидные реакции – не самостоятельное заболевание, а изменения в крови и органах кроветворения, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы; всегда имеют реактивный (преходящий) характер, никогда не трансформируются в опухоль, которую иммитируют. Их развитие обусловлено тяжёлыми формами патологии или особенностями индивидуальной реактивности организма.

Основные причины ЛР: инфекции, интоксикации, опухоли (вне кроветворной ткани), метастазы опухолей в костный мозг.

^ Основные механизмы развития: активация пролиферации нормальных клеток лейкопоэтической ткани.

Основные проявления: изменения в крови, лимфатических узлах, селезенке, имитирующие опухоли кроветворной системы.

^ Фазы течения лейкемоидных реакций: выраженных проявлений, спада, нормализации со следовыми реакциями.

Выделяют 2 группы лейкемоидных реакций:

• миелоидного типа;

• лимфатического типа (моноцитарно-лимфатического типа).
^ I. Лейкемоидные реакции миелоидного типа.

• Нейтрофильные лейкемоидные реакции (при инфекционно-воспалительных заболеваниях, интоксикациях, опухолях). В периферической крови нейтрофильный лейкоцитоз с гиперрегенеративным ядерным сдвигом влево, напоминает хронический миелолейкоз. В отличие от ЛР, при лейкозе в крови обнаруживается «базофильно-эозинофильная ассоциация».

• ^ Эозинофильные лейкемоидные реакции – «большие эозинофилии» крови (при паразитарных инвазиях, аллергических заболеваниях, коллагенозах и др.). В периферической крови: лейкоцитоз до 40-50109/л с высокой эозинофилией (60-90%) за счёт зрелых форм эозинофилов. Костномозговой пунктат при лейкемоидной реакции характеризуется наличием более зрелых, чем при лейкозах, эозинофильных клеток и отсутствием бластных клеток, патогномоничных для лейкозов.

^ II. Лейкемоидные реакции лимфатического типа.

Моноцитарно-лимфатический тип. Развивается при инфекционном мононуклеозе (болезнь Филатова-Пфейффера) – острое вирусное заболевание, в основе которого лежит гиперплазия ретикулярной ткани, проявляющееся изменениями крови, реактивным лимфаденитом и увеличением селезёнки. В периферической крови нарастающий лейкоцитоз до 10-30109/л за счёт увеличения количества лимфоцитов и моноцитов. Содержание лимфоцитов достигает 50-70%, моноцитов – 10-40%. Помимо этих клеток могут появиться плазматические клетки, атипичные мононуклеары (патогномоничные для данного заболевания). Атипичные мононуклеары – «лимфомоноциты» (клетки больше лимфоцитов, но меньше моноцитов, представляют собой модулированные Т- и NК-лимфоциты). В пунктате костного мозга на фоне нормальной клеточности выявляют небольшое увеличение содержания моноцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, 10% из них составляют атипичные мононуклеары.

Болезнь кошачьей царапины – острое инфекционное заболевание (возбудитель - Rochalimaea henselae), возникающее после укуса или царапины кошки. В период выраженных клинических проявлений в крови: умеренный лейкоцитоз до 12-16109/л со сдвигом влево, возможен лимфоцитоз до 45-60%, появление лимфоидных элементов, напоминающих атипичные мононуклеары при инфекционном мононуклеозе.

^ Лимфоцитарный тип. Инфекционный лимфоцитоз – острое инфекционное заболевание, протекающее с лимфоцитозом преимущественно у детей первых 10-ти лет жизни. Возбудитель заболевания – энтеровирус из группы Коксаки. Характеризуется лейкоцитозом с абсолютным лимфоцитозом, увеличением в костном мозге содержания лимфобластов и пролимфоцитов (в периферической крови их нет).

Симптоматический лимфоцитоз может быть симптомом таких инфекционных заболеваний, как брюшной тиф, паратифы, бруцеллёз, висцеральный лейшманиоз и др.

Плазмоцитарный тип – встречается при заболеваниях, вызванных простейшими (токсоплазмоз), при вирусных инфекциях (ветряная оспа, корь, краснуха). Проявляется увеличением в крови и костном мозге плазматических клеток (до 2%).

^ Иммунобластный тип – встречается при тяжелых вирусных инфекциях (цитомегаловирусных и др.). В костном мозге, лимфоузлах, периферической крови появляются иммунобласты (бласттрансформированные В-лимфоциты).

Решающее значение для дифференцировки лейкемоидных реакций и лейкозов имеет исследование костного мозга – обнаружение признаков опухолевой трансформации кроветворных клеток (только при лейкозах!).
^ Отличие лейкемоидных реакций от лейкозов


Критерии

Лейкемоидные реакции

Лейкозы


Вид патологического процесса

Реактивное состояние, симптом основного заболевания

Самостоятельное заболевание

Причины

Инфекции, интоксикации, метастазы опухолей в костный мозг

Канцерогенные факторы

Механизмы развития

Активация пролиферации нормальных клеток лейкопоэтической ткани

Трансформация нормальной гемопоэтической клетки в опухолевую

^ Костный мозг

Проявления

Очаговая гиперплазия нормальных клеток лейкопоэтической ткани

Генерализованная опухолевая гиперплазия гемопоэтической ткани

^ Периферическая кровь

Бластные и молодые формы лейкоцитов

Всегда большое число неопухо-левых клеток

Наличие бластных лейкозных клеток

Лейкоциты с признаками дегенерации

Как правило, большое число

Отсутствуют или встречаются в небольшом количестве

«Лейкемический провал»

Отсуствует (миелоцитарный тип ЛР)

Характерен для острого миело-бластного лейкоза

«Эозинофильно-базо-фильная» ассоциация

Отсутствует (миелоцитарный тип ЛР)

Характерна для хронического миелолейкоза

Специфические гематологические «маркёры»

Отсутствуют

ХМЛ – Ph`-хромосома в клетках миелоидного ряда;

ХЛЛ – тени Боткина-Гумпрехта, клетки Риддера